Roberta Lombardi – Professore Ordinario di Diritto Amministrativo, Università del Piemonte Orientale – (roberta.lombardi@uniupo.it)
SOMMARIO
1. Introduzione. Le ragioni dello studio.
2. L’errore in medicina, l’interesse della comunità scientifica e l’incidenza statistica.
3. Errore umano: dalla teoria colpevolista all’approccio funzionale.
4. L’utilità dell’errore nella progettazione di sistemi sanitari sicuri.
5. Osservazioni conclusive.
Il lavoro prende in considerazione il settore sanitario come High Reliability Organizations (HRO), ovvero sia come sistema altamente complesso, caratterizzato dalla presenza di elevati fattori di rischio, nell’ambito del quale l’errore umano può comportare conseguenze molto negative in termini di perdita di vite umane.
Viene in particolare analizzata quella innovativa prospettiva di studio la quale, anziché collocare l’errore degli operatori sanitari in un’ottica di tipo essenzialmente incriminatorio, secondo un modello causale lineare di responsabilità, ne valorizza invece la valenza funzionale, quale elemento di studio utile a evitare che i rischi impliciti nell’erogazione della prestazione si trasformino, in futuro, in incidenti clinici. Tutto ciò prestando particolare attenzione all’analisi del contesto organizzativo nel quale le cure vengono erogate, ancora troppo poco considerato nei sistemi come concausa di responsabilità del personale sanitario.
This contribution focuses on the health sector, as an example of High Reliability Organization (HRO), a highly complex system, with great risk factors and within which human error can result in extremely negative consequences and, indeed, the loss of human lives.
An innovative perspective is presented, whereby the error of the health worker is not dealt with an incriminatory approach, according to model of direct responsibility, but the functional value of the error is analysed, encouraging a “lesson learnt” approach that avoids that the implicit risks of health-related activities become, in the future, clinical accidents. The contribution reflects on the organizational framework within which the health services is provided, an aspect that it is yet often downplayed as a possible contributor to the responsibility of the health workers.
